РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка - это злокачественная опухоль, состоящая из бесконтрольно делящихся клеток слизистой оболочки желудка.

Опухоль может располагаться в различных отделах желудка. Первые 3 части составляют проксимальный отдел желудка:

- Кардия: первая часть, ближайшая к пищеводу

- Дно: верхняя часть желудка рядом с кардией.

- Тело: основная часть желудка, между верхней и нижней частями.

Клетки в этих частях желудка вырабатывают кислоту и пепсин (пищеварительный фермент), которые вместе образуют желудочный сок, помогающий переваривать пищу. Они также производят белок, называемый внутренним фактором, который необходим организму для усвоения витамина B12.

Нижние 2 части составляют дистальный отдел желудка:

- Антральный отдел: нижняя часть (рядом с тонкой кишкой), где пища смешивается с желудочным соком.

- Привратник: последняя часть желудка, которая действует как клапан, контролирующий опорожнение содержимого желудка в тонкую кишку.

Другие органы рядом с желудком включают тонкую кишку, толстую кишку, печень, селезенку и поджелудочную железу.

Стенка желудка имеет 5 слоев:

- Самый внутренний слой – слизистая оболочка. Здесь вырабатывается желудочная кислота и пищеварительные ферменты. Рак желудка начинается в этом слое.

- Далее идет поддерживающий слой, называемый подслизистой оболочкой.

- Снаружи находится мышечная оболочка, толстый слой мышц, который помогает перемещать и перемешивать содержимое желудка.

- 2 слелующих слоя, подсерозный и самый наружный серозный, покрывают желудок.

Слои важны для определения стадии рака желудка, которая может повлиять на варианты лечения и прогноз. По мере того, как рак прорастает из слизистой оболочки в более глубокие слои, стадия становится более поздней, и может потребоваться более интенсивное лечение.

Метастазы - это отдаленные опухолевые очаги в других органах, полностью повторяющие по строению рак желудка. Когда первичная опухоль становится большой, в неё вырастают кровеносные и лимфатические сосуды. Через них опухолевые клетки разлетаются по организму, "оседают" и делятся в других органах, превращаясь в метастазы.

Чаще всего рак желудка метастазирует в печень, брюшину, лёгкие, кости и лимфатические узлы.

Почему опасны метастазы?

Метастазы могут привести к нарушению нормальной работы органа, разрушить стенки органов, сдавить близлежащие структуры.

Нужно ли удалять метастазы?

При небольшом распространении рака желудка (метастазы в соседних лимфоузлах или несколько метастазов в другие органы) рассматривается вариант их удаления с помощью операции или стереотаксической лучевой терапии. Однако, при большом количестве метастазов смысла в их удалении нет - прежде всего, необходимо лекарственное лечение для системного воздействия на процесс распространения болезни.

В настоящее время рак желудка (примерно от 90% до 95%) является аденокарциномой. Этот вид рака развивается из железистых клеток самой внутренней оболочки желудка (слизистой оболочке).

Если пациенту говорят, что у него рак желудка, это почти всегда будет аденокарцинома. Информация в этом разделе, относится к этому типу рака.

Различают 2 основных типа аденокарциномы желудка:

- Кишечный тип, как правило, имеет несколько лучший прогноз.

Опухолевые клетки, скорее всего, будут иметь определенные молекулярно-генетические изменения, которые могут позволить проводить таргетную лекарственную терапию.

- Диффузный тип имеет тенденцию к более быстрому росту и распространению.

Этот тип менее распространен, чем кишечный тип, и его, как правило, труднее лечить.

Рак желудка на ранней стадии редко вызывает симптомы. В странах, где скрининг на рак желудка не является рутинным, например, в Соединенных Штатах и России, большинство опухолей желудка не обнаруживаются до тех пор, пока они не станут достаточно большими или не распространятся за пределы желудка.

Симптомы рака желудка включают:

• Плохой аппетит
• Потерю веса (массы тела)
• Боль в животе
• Непонятный дискомфорт в животе, обычно выше пупка
• Чувство насыщения даже после небольшого приема пищи
• Изжогу или расстройство желудка
• Тошноту
• Рвоту с кровью или без нее
• Отек или скопление жидкости в брюшной полости
• Кровь в стуле
• Чувство усталости или слабости из-за слишком малого количества эритроцитов (анемия)
• Пожелтение кожи и глаз (желтуха), если рак распространяется на печень

Большинство симптомов, скорее всего, вызваны не раком желудка, а другими причинами, например, язвой желудка. Некоторые из этих симптомов также могут быть вызваны другими видами злокачественных новообразований. Но люди, у которых есть какие-либо из этих проблем, особенно если они не исчезают или ухудшаются, должны обратиться к врачу, чтобы найти причину и при необходимости повлиять на неё.

Существует множество методов, используемых для диагностики рака желудка. Не все методы, описанные здесь, будут использоваться для каждого пациента. Онколог может учитывать различные факторы при выборе диагностического метода. В дополнение к общему осмотру для диагностики рака желудка могут быть использованы следующие методы:

• Биомаркерное тестирование опухоли. Онколог может порекомендовать провести анализы образца опухоли, чтобы идентифицировать определенные гены, белки и другие факторы, уникальные для опухоли. Это также можно назвать молекулярно-генетическим тестированием опухоли. Результаты этих тестов могут помочь определить варианты лечения пациента. При раке желудка можно провести тестирование на PD-L1 и микросателлитную нестабильность (MSI-H). Также можно провести тестирование, чтобы определить, не вырабатывает ли опухоль слишком много белка, называемого рецептором эпидермального фактора роста человека 2 (HER2), особенно если рак находится на более поздних стадиях. Результаты этих тестов помогают врачам выяснить, является ли вариант лечения иммунотерапией или таргетной терапией (см. Лечение).
• Эндоскопия. Эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия) позволяет врачу увидеть желудок изнутри с помощью тонкой, освещенной, гибкой трубки, называемой гастроскопом или эндоскопом. Человек может быть под седацией (спать), когда трубка вводится через рот, вниз по пищеводу, а также в желудок и тонкую кишку. Седация — это введение лекарств, чтобы стать более расслабленным, спокойным или сонливым. Врач может взять образец ткани в качестве биопсии во время эндоскопии и проверить его на наличие признаков рака.
• Эндоскопическое УЗИ. Этот тест похож на эндоскопию, но на конце гастроскопа есть небольшой ультразвуковой датчик. Ультразвук использует звуковые волны для создания изображения внутренних органов. Ультразвуковое изображение стенки желудка помогает диагностам определить, насколько далеко опухоль распространилась в желудок и близлежащие лимфатические узлы, ткани и органы, такие как печень или надпочечники.
• Компьютерная томография (КТ) с контрастом. При КТ получаются снимки с помощью рентгеновских лучей, сделанных под разными углами. Компьютер объединяет эти изображения в подробное трехмерное изображение, на котором видны любые аномалии или опухоли. Для измерения размера опухоли можно использовать КТ. Иногда перед сканированием вводят специальный краситель, называемый контрастным веществом, чтобы обеспечить лучшую детализацию изображения. Этот краситель обычно вводят как в виде жидкости для проглатывания, так и в виде инъекции в вену пациента.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ использует магнитные поля, а не рентгеновские лучи, для получения подробных изображений тела. МРТ можно использовать для измерения размера опухоли. Перед сканированием вводится специальный краситель, называемый контрастным веществом, для создания более четкого изображения. Этот краситель обычно вводят в вену пациента.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или ПЭТ-КТ. ПЭТ-сканирование обычно сочетается с КТ-сканированием (см. выше), которое называется ПЭТ-КТ. ПЭТ-КТ — это способ создания изображений органов и тканей внутри тела. В организм больного вводят небольшое количество радиоактивного вещества на основе глюкозы. Глюкоза поглощается клетками, которые используют больше всего энергии. Поскольку рак имеет тенденцию активно использовать энергию, он поглощает больше радиоактивного вещества. Однако количество радиации в веществе слишком низкое, чтобы быть опасным для пациента. Зато сканер легко обнаруживает это вещество, показывая, где находится опухоль, есть ли метастазы и т.п.

Лапароскопия — это небольшая операция, при которой хирург вводит в брюшную полость тонкую, освещенную, гибкую трубку, называемую лапароскопом. Он используется, чтобы выяснить, распространился ли рак на слизистую оболочку брюшной полости или печень. КТ или ПЭТ часто не могут обнаружить опухоль, которая распространилась на эти области.

Биопсия. Биопсия – это взятие небольшого количества ткани для исследования под микроскопом. Другие тесты могут свидетельствовать о наличии рака, но только биопсия может поставить точный диагноз. Врач-патологоанатом анализирует образцы. Патологоанатом — это врач, который специализируется на интерпретации морфологических анализов и оценке клеток, тканей и органов для диагностики заболеваний.

Прогноз на каждой стадии зависит от своевременного и правильного лечения.

Стадии рака желудка описывают степень его распространения.

Часто план лечения определяется командой онкологов и рентгенологов, так называемым консилиумом. В консилиуме принимают участие хирурги, химиотерапевты, рентгенологи, интервенционные радиологи (рентгенохирурги), а иногда и генетики. Такой подход необходим для выработки коллегиального мнения. Например, в некоторых случаях можно ограничиться только операцией, в других - провести лекарственное лечение до операции, в третьих - назначить системную терапию после операции, в четвёртых - удалить метастазы в печень и назначить лекарства, а иногда - ограничиться лишь лекарственным лечением. Проект СТООНКО ориентирован на проведение консилиумов с участием международной команды специалистов.

Операция часто является подходящим вариантом лечения рака желудка. Если рак не распространился на другие части тела, хирургическое вмешательство (часто в сочетании с другими методами лечения) дает лучший шанс попытаться вылечить рак.

Операция может быть сделана по двум основным причинам:

• Операция по удалению рака: радикальная операция по удалению опухоли и части или всего желудка, а также некоторых близлежащих лимфатических узлов и других структур, в зависимости от местоположения и стадии рака. Хирург постарается оставить как можно больше нормального желудка. Иногда необходимо резецировать и другие органы.

Что такое эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) и резекция с диссекцией в подслизистом слое (ESD)?

EMR и ESD (такие сокращения имеют эти операции в англоязычной медицинской литературе) — это хирургические процедуры, которые можно использовать для лечения некоторых видов рака желудка на очень ранней стадии, когда считается, что опухоль не проросла глубоко в стенку желудка и вероятность распространения за пределы желудка очень низка.

Что такое субтотальная гастрэктомия?

При этой операции удаляется только часть желудка. Субтотальная гастрэктомия рекомендуется в случаях, когда технически можно сохранить часть желудка, а с онкологических позиций операция будет считаться радикальной. Если опухоль находится только в нижней части желудка, то операцию называют дистальной гастрэктомией. Если опухоль находится только в верхней части желудка, то операцию называют "проксимальная гастрэктомия".

Что такое тотальная гастрэктомия?

Тотальная гастрэктомия - это полное удаление всего желудка. Тотальная гастрэктомия выполняется, если опухоль большая и распространилась на несколько отделов желудка. Также операция часто рекомендуется, если рак находится в верхней части желудка, возле пищевода.

• Паллиативная хирургия: если опухоль слишком распространена, чтобы ее можно было полностью удалить, все равно может быть проведена операция, чтобы предотвратить кровотечение из опухоли или предотвратить блокирование желудка ростом опухоли. Этот тип операции может предотвратить или облегчить симптомы, но не ожидается, что рак будет вылечен.

Химиотерапия - метод противоопухолевого лекарственного лечения с использованием препаратов- цитостатиков, воздействующих напрямую на опухолевые клетки.

Когда химиотерапия используется при раке желудка?

Химиотерапия может использоваться на разных стадиях лечения рака желудка:

• Химиотерапия может быть назначена перед операцией. Такой подход называется неоадъювантной химиотерапией (иногда химиотерапия назначается вместе с лучевой терапией - неоадьювантная химиолучевая терапия). Неоадъювантный терапия уменьшает опухоль и делает операцию технически более простой. Также цель предоперационной терапии - помочь предотвратить рецидив и, тем самым, увеличить безрецидивный период. Для некоторых стадий рака желудка неоадъювантная химиотерапия является одним из стандартных вариантов лечения. Часто после операции снова назначают химиотерапию.
• Химиотерапия может быть назначена после операции по удалению рака. Это называется адъювантным лечением. Целью адъювантной химиотерапии является уничтожение оставшихся клеток рака и микрометастазов, которые слишком малы, чтобы их можно было увидеть хирургу. Адъювантная терапия также предотвращает рецидивы рака, увеличивает безрецидивный период и продолжительность жизни. Часто при раке желудка химиотерапию назначают вместе с лучевой терапией после операции, в других случаях - вместо невозможной по техническим причинам операции.
• В случаях метастатического рака желудка, химиотерапия является основным видом лечения. Она помогает уменьшить размеры первичной опухоли и метастазов или замедлить их рост, что облегчает симптомы и увеличивает продолжительность жизни.

Онкологи назначают химиотерапию циклами, за каждым периодом лечения следует период отдыха, чтобы дать организму время на восстановление. Каждый цикл обычно длится несколько недель.

Какие препараты и схемы химиотерапии чаще всего используются при раке желудка?

Частыми схемами химиотерапии являются режимы FLOT, FOLFOX, mFOLFOX, CapeOX (XELOX). В их основе лежат производные фторпиримидина (например, 5-фторурацил или капецитабин), препараты платины (например, оксалиплатин), доцетаксел. Также используются другие препараты, например, паклитаксел, Лонсурф, иринотекан.

Препараты таргетной терапии направлены на определённую значимую мишень на клетках рака желудка, в зависимости от неё можно выделить несколько направлений - блокирование HER2, блокирование VEGF, блокирование NTRK.

Препараты, нацеленные на HER2

У 10% больных раком желудка опухолевые клетки имеют на своей поверхности рецепторы HER2, стимулирующие рост опухоли. Рак с повышенным уровнем HER2 называется HER2-положительным. Следовательно, применение лекарств, нацеленные на белок HER2, представляется целесообразным.

Трастузумаб представляет собой моноклональное антитело, искусственную версию белка иммунной системы, нацеленное на HER2. Добавление трастузумаба к химиотерапии увеличивает её эффективность, что было доказано в крупном клиническом исследовании 3 фазы. В нем приняли участие пациенты с метастатическим HER2-положительным раком желудка.

Надо подчеркнуть, что этот препарат работает только в том случае, если на опухолевых клетках слишком много HER2, поэтому перед началом лечения необходимо проверить парафиновые блоки на наличие HER2.

Трастузумаб вводят в вену (с помощью капельницы). При раке желудка его обычно назначают один раз в 2–3 недели вместе с химиотерапией.

Фам-трастузумаб дерукстекан (Энхерту) - конъюгат антитело-лекарство (ADC), который представляет собой моноклональное антитело, связанное с химиотерапевтическим препаратом. В этом случае антитело против HER2 действует как самонаводящийся сигнал, присоединяясь к белку HER2 на опухолевых клетках, доставляя химиопрепараты непосредственно к ним.

Энхерту применяется без химиотерапии для лечения распространенного HER2-положительного рака желудка, как правило, после того, как было опробовано лечение трастузумабом.

Этот препарат вводят в вену (через капельницу). При раке желудка его обычно назначают один раз в 3 недели.

Препараты, нацеленные на VEGF

Чтобы опухоль росла, ей необходимо создавать новые кровеносные сосуды, через которые поступает кровь с питательными веществами. Один из белков, который стимулирует образование новых кровеносных сосудов, называется VEGF (фактор роста эндотелия сосудов). Он прикрепляется к одноимённым рецепторам (VEGFR) на клеточной поверхности.

Рамуцирумаб (Цирамза) представляет собой моноклональное антитело, которое связывается с рецептором VEGF. Это не позволяет VEGF связываться с VEGFR и стимулировать рост сосудов, что замедляет или остановливает рост опухоли и метастазов.

Рамуцирумаб используется для лечения метастатического рака желудка у пациентов, у которых предыдущее лечение перестает работать.

Этот препарат вводят в виде инфузии в вену, как правило, один раз в 2 недели. Его можно применять самостоятельно или вместе с химиотерапией (с паклитакселом).

Ингибиторы TRK

Очень небольшое количество больных раком желудка имеют изменения в одном из генов NTRK, что приводит к появлению аномальных белков TRK, и в свою очередь аномальному делению клеток и росту опухоли.

Ларотректиниб (Витракви) и энтректиниб (Розлитрек) являются препаратами, нацеленными на белки TRK. Эти препараты можно использовать для лечения метастатических форм рака с изменениями гена NTRK, у пациентов, не ответивших на предшествующее лечение.

Ингибиторы NTRK назначаются в виде таблеток один или два раза в день.

Другие таргетные препараты

Одним из многообещающих направлений является блокирование ещё одной мишени - рецептора фактора роста фибробластов 2 типа (FGFR2). Данный рецептор участвует как в стимуляции клеток рака желудка, так и в стимуляции роста новых кровеносных сосудов. Следовательно, блокировка FGFR2 может привести к торможению опухолевого роста.

В настоящее время 2 препарата активно изучаются, чтобы подавить активность FGFR2 - американское моноклональное антитело бемаритуксимаб и российский аллостерический ингибитор алофаниб. Оба препарата находятся в крупных клинических исследованиях.

Когда применяется лучевая терапия?

Лучевая терапия ("облучение") является методом воздействия на опухоль лучей, похожих на рентгеновские. Доза измеряется в Греях (Гр). В лечении рака желудка используется с несколькими целями:

• Для некоторых ранних стадий рака лучевая терапия применяется вместе с химиотерапией перед операцией, чтобы попытаться уменьшить объем опухоли и облегчить её удаление. Такая комбинация известна как химиолучевая терапия.
• После операции лучевую терапию можно использовать вместе с химиотерапией, чтобы попытаться убить оставшиеся опухолевые клетки, которые не были удалены во время операции. Это может помочь отсрочить или предотвратить рецидив рака.
• В случае опухолей, которые нельзя удалить хирургическим путем, иногда может использоваться лучевая терапия, чтобы помочь замедлить рост рака и облегчить симптомы, такие как боль, кровотечение или проблемы с питанием.