РАК КИШКИ

Рак толстой кишки – это заболевание, при котором в тканях толстой кишки образуются злокачественные (раковые) клетки.

Толстая кишка является частью пищеварительной системы организма. Пищеварительная система удаляет и перерабатывает питательные вещества (витамины, минералы, углеводы, жиры, белки и воду) из пищи и помогает выводить отходы из организма.

Пищеварительная система состоит из пищевода, желудка, тонкой кишки и толстой кишки.

Ободочная кишка является основной частью толстой кишки и имеет длину около 1,5 м. Рак может развиваться как в левой (восходящей), так и в правой (нисходящей) части ободочной кишки. Считается, что молекулярные характеристики опухолей левой и правой сторон отличаются, в связи с чем онкологи могут назначать разные лекарственные препараты, если они потребуются.

После ободочной кишки следует прямая кишка, поэтому часто рак ободочной и прямой кишки называют одним термином - колоректальный рак.

Прямая кишка заканчивается анальным каналом и анусом (отверстием толстой кишки снаружу). В этих локализациях также возможно развитие злокачественных опухолей.

Колоректальный рак является самой частой опухолью, если не считать опухоли кожи. Согласно прогнозу Бюро по изучению рака, в течение следующих 15 лет заболеваемость колоректальным раком будет расти, но смертность, благодаря внедряемым мерам профилактики, ранней диагностики и современному лечению, будет снижаться.

Метастазы рака кишки - это очаги распространения опухоли в других органах. Сначала опухоль находится только в кишке, но затем опухолевые клетки через кровь или лимфатические сосуды могут попасть в другие органы, где они "прорастают" и образуют метастаз - аналогичный по своему строению раку кишки.

Чаще всего рак толстой кишки метастазирует в печень, лёгкие, лимфатические узлы.

Да. В кишке могут развиваться другие по своему гистологическому строению опухоли, например, нейроэндокринные опухоли кишки. Несмотря на то же самое расположение, другие опухоли имеют иное течение и требуют других методов лечения. Типичная форма рака кишки называется аденокарциномой.

Признаки рака ободочной и прямой кишки:

• Изменение нормального режима работы кишечника
• Кровь (ярко-красная или очень темная) в стуле
• Диарея, запор или ощущение, что кишечник не опорожняется полностью
• Изменение формы и объёма стула
• Боли
• Вздутие живота, метеоризм (газы)
• Потеря веса по неизвестной причине
• Усталость
• Рвота

В настоящее время всё чаще колоректальный рак является случайной находкой при проведении колоноскопии, при этом у пациентов нет вышеперечисленных жалоб.

При подозрении на колоректальный рак первыми методами диагностики являются анализ кала на скрытую кровь, пальцевое исследование прямой кишки, колоноскопия.

Обязательной процедурой при проведении колоноскопии считается биопсия опухолевого образования - врач возьмёт фрагмент опухоли (или весь злокачественный полип) для изучения в лаборатории, где патолог проведёт гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование, в иногда и молекулярно-генетическое тестирование.

Если диагноз рака подтверждается, пациенту проводят одно или несколько дополнительных обследований:

компьютерная томография (КТ) с контрастом

магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастом

ПЭТ-КТ с фторированной глюкозой.

Задача этих методов - оценить объем распространения болезни, понять есть ли метастазы и, если есть, в каких органах они находятся, какой их размер, можно ли их удалить и так далее. Врач-онколог определит "набор" исследований в каждом конкретном случае.

Также в диагностический алгоритм входит общий анализ крови, биохимический анализ крови, оценка уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА), общий анализ мочи.

Некоторым пациентам рекомендуется проводить молекулярно-генетическое тестирование для определения мутаций в генах RAS, BRAF, HER2 и микросателлитной нестабильности опухоли.

Правильный алгоритм позволит сократить время диагностики и выбрать наиболее адекватный вариант лечения. В проекте СТООНКО принимают участие эксперты в диагностике и лечении колоректального рака, которые будут координировать протоколы диагностики на любой стадии болезни.

Существует четыре основные стадии рака кишки. Они характеризуют степень распространения болезни.

Стадия 0 (карцинома in situ)

На стадии 0 раковые клетки находятся в слизистой оболочке стенки толстой кишки. Эти ненормальные клетки могут сформировать опухоль и распространяться в близлежащую нормальную ткань. Стадия 0 также называется карциномой in situ, то есть "рак на месте". Опухоль не врастает глубоко в стенку кишки и не метастазирует.

Стадия I:

На стадии 1 рак образовался в слизистой оболочке (внутренний слой) стенки толстой кишки и распространился на подслизистую или в мышечный слой стенки толстой кишки. У пациента нет метастазов в лимфатические узлы или в другие органы.

Стадия II:

На стадии 2 рак прорастает все слои кишки (стадия IIA), может выходить за её пределы (стадия IIB) или врастать в соседние органы (стадия IIC).

Метастазы в лимфоузлы и другие органы отсутствуют.

Стадия III:

Любая глубина врастания опухоли в стенку кишки с наличием метастазов в региональные лимфатические узлы. В зависимости от степени прорастания и числа поражённых лимфатических узлов различают стадии IIIA, IIIB и IIIC.

Отдаленные метастазы в другие органы отсутствуют.

Стадия IV:

4 стадия характеризует появление отдаленных метастазов. Если есть метастазы только в одном органе, говорят о стадии IVA, в двух и более органах - IVB. При появлении метастазов по брюшине, ставится IVC

4 стадия рака кишки - приговор?

Несмотря на наличие отдаленных метастазов, в настоящее время существуют методы лечения распространенной болезни, которые изучены в крупных исследованиях и значимо увеличивают продолжительность жизни пациентов.

Выбор методов лечения основан на молекулярных характеристиках опухоли. Специалисты-онкологи проекта СТООНКО помогут разработать алгоритм правильного выбора терапии.

Прогноз на каждой стадии зависит от своевременного и правильного лечения. Часто план лечения определяется командой онкологов и рентгенологов, так называемым консилиумом. В консилиуме принимают участие хирурги, химиотерапевты, рентгенологи, интервенционные радиологи (рентгенохирурги), а иногда и генетики. Такой подход необходим для выработки коллегиального мнения. Например, в некоторых случаях можно ограничиться только операцией, в других - провести лекарственное лечение до операции, в третьих - назначить системную терапию после операции, в четвёртых - удалить метастазы в печень и назначить лекарства, а иногда - ограничиться лишь лекарственным лечением. Проект СТООНКО ориентирован на проведение консилиумов с участием международной команды специалистов.

Хирург-онколог проводит операцию, объем которой зависит от стадии болезни. Например, при стадии 0 представляется допустимым удалить лишь маленькую опухоль или озлокачествленный полип без резекции кишки. При стадиях 1-3 проводится удаление части кишки вместе с опухолью (резецируется, то есть врезается тот фрагмент кишки, где есть опухоль, а затем края кишки сшиваются - это называется анастомозом).

Хирургическое лечение проводится иногда и на 4 стадии. Например, когда у пациента есть несколько метастазов в печень, которые удаляет хирург, или если опухоль в кишке вызвала кишечную непроходимость.

Что такое адъювантная терапия?

У пациентов с высоким риском возобновления болезни после хирургического лечения проводится дополнительная химиотерапия, которая позволяет снизить вероятность рецидива. Риск определяет хирург и химиотерапевт.

Химиотерапия играет важную роль в лечении колоректального рака. Метод может использоваться как у пациентов без отдаленных метастазов, так и у пациентов с отдаленными метастазами.

Одним из вариантов является неоадьювантная химиотерапия, направленная на уменьшение объёма опухолевой массы до планирующейся операции. Другим вариантом является адъювантная химиотерапия, назначаемая после хирургического лечения для того, чтобы снизить риск возобновления рака. И, наконец, системная химиотерапия метастатического рака ободочной и рака прямой кишки с целью прямого цитостатического удара по клеткам метастазов.

Во всех перечисленных случаях чаще всего используются режимы химиотерапии на основе препаратов платины и фторпиримидинов - FOLFOX (внутривенное введение) и CAPEOX (внутривенное и пероральное введение).

Для метастатического рака толстой кишки также используется режим FOLFIRI, в который входит химиопрепарат иринотекан (внутривенное введение), и препарат со сложным названием трифлуридин / типирацил (таблетки).

Принцип таргетной терапии заключается в воздействии на конкретные мишени в опухолевых клетках, влияющие на их развитие.

Таргетная терапии является важным дополнением схем химиотерапии у большинства пациентов с отдаленными метастазами (лечение 4 стадии рака).

Для выбора препарата таргетной терапии требуется проведение молекулярно-генетического тестирования, суть которого заключается в поиске в опухоле молекулярных маркеров, предсказывающих эффективность.

К таргетным препаратам, использующимся для лечения рака толстой кишки, относятся моноклональные антитела - бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб, трастузумаб, трастузумаб дерукстекан (вводятся внутривенно капельно), а также химические ингибиторы - регорафениб, энкорафениб, лапатиниб, тукатиниб (таблетки).

Метод иммунотерапии направлен на стимуляции противоопухолевого иммунитета. Активированные лимфоциты распознают клетки рака толстой кишки и убивают их. Препараты иммуноонкологии называются ингибиторами контрольных точек и представляют собой моноклональные антитела (вводятся внутривенно капельно).

В терапии колоректального рака используются пембролизумаб и ниволумаб / ипилимумаб. Перед их назначением также требуется оценка специальных маркеров в опухоли.

Учитывая особенности лекарственной терапии рака ободочной и прямой кишки, в лучших клиниках мира выделяются отдельные эксперты - химиотерапевты, занимающиеся только этой опухолью. Проект СТООНКО даёт к ним доступ через мобильное приложение.